ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA U NOWORODKA

   Ponad połowa dzieci po urodzeniu ma żółtawą barwę skóry z powodu żółtaczki. Zmiana barwy skóry zaczyna się od głowy i przesuwa się w dół do palców nóg.

Żółtaczka jest  wyraźnie widoczna w białkach oczu noworodka. 

Jest ona spowodowana nadmiarem  bilirubiny we krwi. Bilirubina żółty produkt końcowy rozpadu czerwonych krwinek, jest normalnie usuwana z krwi i przetwarzana przez wątrobę, następnie jest przenoszona do nerek i wydalana. 

   

Jednak noworodki produkują często zbyt dużo bilirubiny, by ich niedojrzała wątroba mogła sobie z tak dużą ilością poradzić. W rezultacie substancja ta gromadzi się we krwi, powodując tzw. żółtaczkę fizjologiczna u noworodków. 

W żółtaczce fizjologicznej żółkniecie skóry rozpoczyna się drugiego lub trzeciego dnia, a zanika gdy dziecko ma tydzień w zakresie dzieci urodzonych o czasie. W przypadku wcześniaków, żółtaczka  rozpoczyna się później i trwa dłużnej. Jest to spowodowane niedojrzałością wątroby. Żółtaczka pojawia się u połowy nowo narodzonych dzieci. Częściej występuje u chłopców i wcześniaków.

Łagodnej żółtaczki nie trzeba leczyć, natomiast leczenie jest konieczne w razie wysokiego poziomu bilirubiny. Poziom bilirubiny jest badany przez wykonanie badania laboratoryjnego krwi.

Łagodna żółtaczka noworodków zwykle zmniejsza się, gdy dziecko jest często karmione. Wtedy, bowiem bilirubina jest intensywnie wydalana z moczem i kałem.

Żółtaczka wykazała swoją obecność, także u moich maluchów. Ujawniła się w trzeciej dobie pobytu szpitalnego. Znakiem rozpoznawczym w obu przypadkach były lekko zażółcone kąciki białek ocznych. Rutynowo zastały przeprowadzone badania krwi, z których jednoznacznie wynikał podwyższony poziom bilirubiny.

Gdy mój pierwszy syn został ogarnięty przez żółtaczkę, lekarz pediatra, który do tej pory nawoływał o  wdrażanie naturalnego karmienia piersią, sfatygowaną od bólu z powodu popękanych brodawek, nieoczekiwanie nakazał odstawienie dziecka od piersi i zastosowanie karmienia sztucznego.

Jego decyzja była dla mnie druzgocąca. Pozostawił mnie z nabrzmiałymi od nawału mlecznego piersiami. Nie było dziecka przy piersi, wiec były zastoje, zapalenie i do tego wszystkiego stany depresyjne. 

Jako świeżo upieczona mama, rozbita na kawałki, starałam się nie przejmować sobą. Myślałam, że dla dziecka będzie tak najlepiej, że trzeba się poświecić. Lekarz twierdził, że karmienie piersią przedłuża żółtaczkę.

Jednak życie uczy. Po siedmiu latach przyszedł na świat mój następny potomek. Tak jak przy pierworodnym, i w tym przypadku żółtaczka dała o sobie znać już w szpitalu po porodzie. 

Z doświadczenia wiedząc co niesie za sobą odstawienie dziecka od piersi w nawale mlecznym, od razu poinformowałam lekarza, że nie wyrażam zgody na przerwanie karmienia piersią. Lekarz stwierdził, że nie ma takiej potrzeby. O odstawianiu od piersi nie było więc mowy.  

 Noworodki są również poddawane działaniu promieni nadfioletowych tzw. fototerapii, co przyspiesza usuniecie bilirubiny we krwi. W czasie tej terapii noworodki leżą nagie. Oczywiście nie licząc pampersowego odzienia. Oczy noworodków są osłonięte za pomocą specjalnych okularków zapinanych na rzep. 

Okularki są elastyczne i rozciągliwe. Z łatwością dopasowują się do kształtu obwodu głowy dziecka, nie uciskając jej.

Chronią one oczy niemowlaków przed działaniem promieni ultrafioletowych. 
Otrzymują one również dużą ilość dodatkowych płynów, by uzupełnić ich niedobór.  W celu obserwacji i leczenia, czasami lekarz zatrzymuje noworodka w szpitalu.

Dwukrotnie w szpitalu spotkałam się z praktyką polegającą na obarczeniu matki niemowlaka, obowiązkiem umieszczania dziecka w inkubatorze, w którym odbywała się fototerapia. Dobrą stroną powyższej sytuacji jest fakt, że dziecko pozostaje ciągle z nami. Jest pod naszą kontrolą i opieką. Z drugiej strony jest to w pewnym stopniu przerażające scedowanie obowiązków personelu szpitalnego, w których w trakcie wykonywania niejedna matka może czuć strach i niepewność.   

Tak było też u mnie. W początkowej fazie zaprzyjaźniania się z inkubatorem, czułam wielkie obawy i stres, o to czy wszystko wykonuje dobrze. W krótkim czasie okazało się, że przez jeden dzień, moje dziecko miało źle założone okularki. Poza tym przenoszenie dziecka z inkubatora i z powrotem, nie było prostym zadaniem w momencie ciągnięcia i odczuwania bólu rany po cięciu. Bez zważania na to, fototerapia została przypisana do moich obowiązków z urzędu. Prawdopodobnie ze względu na fakt bycia mamą. 

Mama noworodka doglądająca cały proces fototerapii swojego dziecka, także dostaje okulary. I szczerze przyznam warto je nosić. Jak łatwo się domyśleć na moim nosie okulary te  nie zostały włożone, co spowodowało na drugi dzień okropny ból oczu, objawiający się uczuciem ciężkości, obrzęku i pieczenia. Dolegliwość ta towarzyszyła mi jeszcze przez tydzień.   

Żółtaczka która pojawi się po tygodniu lub dwóch po porodzie, możne być żółtaczką mechaniczną, w której niedojrzałość wątroby zakłóca przemianę bilirubiny. Żółtaczka patologiczna natomiast możne być spowodowana dziedzicznymi chorobami krwi lub wątroby, czy też rożnymi wewnątrzmacicznymi zakażeniami noworodka.
Leczenie żółtaczki patologicznej zależny od jej przyczyn. 

BADANIE NOWORODKA PO PORODZIE

   Gdy noworodek przychodzi na świat, od razu korzysta z całego pakietu zagwarantowanych usług medycznych. Jeżeli okoliczności sprzyjają, wówczas niezbędne jest ułożenie niemowlaka na brzuchu mamy. Kontakt "skóra do skóry" pozwala poczuć się noworodkowi bezpiecznie w nowym świecie. Pierwsze badanie twojego noworodka będzie miało miejsce już w szpitalu na sali porodowej. 

To w tym miejscu lekarze wykonują następujące czynności:

- osuszenie i odśluzowanie, czyli oczyszczają drogi oddechowe dziecka za pomocą gumowej gruszki,  

- zaciskają kleszczami i odcinają pępowinę, kikut pępowiny jest dezynfekowany maścią antybiotykową lub innym preparatem stosowanym w danym szpitalu, po czym jest zaciskany z reguły na 24 godziny klipsem,

-ocenią dziecko w pierwszej minucie po urodzeniu według testu Apgar . Dzieci które uzyskają według tej skali od 7 do 10 punktów urodziły się w dobrym i bardzo dobrym stanie.Te, które uzyskały od 4 do 6 punktów skali, są w średnim stanie i mogą wymagać pewnych zabiegów reanimacyjnych. Noworodki, które zostały ocenione na mniej niż cztery punkty są w bardzo złym stanie i wymagają natychmiastowej działania w celu ratowania ich życia,

- zakropią oczy azotanem srebra lub posmarują maścią antybiotykową, aby nie dopuścić do infekcji wywołanej gonokokiem lub chlamydią,

- ocenią wygląd zewnętrzny dziecka ilość palców u rąk i u nóg,

- zarejestrują możliwość lub brak możliwości oddawaniu moczu i kału,

- podadzą witaminę K w zastrzyku, aby podnieść krzepliwość krwi,

- ważą dziecko, masa ciała noworodka urodzonego w terminie porodu szacuje się pomiędzy 2800 g do 4000 g przeciętnie 3500 g,

- zmierzą długość noworodka, która wynosi pomiędzy 46-55 cm,

- zmierzą obwód głowy z reguły waha się on od 33 do 37 cm,

- pobiorą krew z pięty dziecka i wykonają badanie w kierunku fenyloketonurii i niedoczynności tarczycy lub inne testy metaboliczne.

   Zanim twoje dziecko opuści salę porodową zostaną mu założone opaski identyfikacyjne. W moim przypadku dziecko zostało oznaczone dwoma opaskami. Jedną niemowlę posiadało na rączce, natomiast drugą na dolnej części nóżki. Sądzę, że taka praktyka była przyjęta na wypadek, gdyby jedna opaska opuściłaby swoje miejsce docelowe. 
Na opasce umieszcza się nazwisko dziecka oraz określa się płeć, wskazując  imię matki, dokładna datę i godzinę porodu. Zgodność danych umieszczonych na opasce okazuje się do weryfikacji matce niemowlaka. 

     W trakcie pobytu w szpitalu dziecko jest obserwowane przez pediatrę. W każdej dobie sprawdzana jest masa ciała niemowlaka, która z reguły spada w stosunku do masy urodzeniowej o 10%. 
Jest to zjawisko normalne i prawie wszystkie noworodki tracą wagę przez pierwsze pięć dni swojego życia. Spadek masy ciała wyrównuje się i około tygodnia po urodzeniu wykazuje tendencje zwyżkową. 
   
   Sprawdzany jest obwód głowy, który może się powiększyć gdy ewentualne wgłębienia i nierówności po porodzie zaczną się wyrównywać. Ponadto lekarz odsłucha serce i płuca. Zbada wewnętrzne organy przez badanie powłok brzusznych takie jak nerki, wątroba i śledziona. 
Zbada odruchy noworodka. Sprawdzi bioderka pod względem ewentualnych zwichnięć oraz ułożenie stóp dziecka. Obejrzy ręce, dłonie, genitalia i kikut pępowiny.  
   W drugiej dobie życia mój noworodek przeszedł przesiewowe badanie słuchu noworodków. Zostało ono wykonane bardzo nieinwazyjnie za pomocą urządzenia. 
W tym czasie wynik tego badania był pozytywny, jednak należy pamiętać, iż rodzic musi obserwować dziecko pod tym kątem, gdyż czynniki uszkodzenia słuchu mogą pojawić się w późniejszym okresie życia dziecka. 
Należy uważnie obserwować reakcja słuchowe i rozwój mowy, w szczególności to jak dziecko reaguje na dźwięk grzechotki i innych przedmiotów.  

    Po narodzinach noworodek zostaje zaszczepiony przeciw WZW typu B oraz przeciw gruźlicy BCG.  Przeprowadzone badania w zakresie słuchu, poboru krwi z pięty, a także dokonanie szczepienia noworodka wymagały wyrażenia przeze mnie zgody na ich dokonanie. Zgodę ta wyrażałam na piśmie w przekazanym przez pediatrę oświadczeniu.   

ZALETY KARMIENIA BUTELKĄ

      Karmienie niemowląt piersią jest bezkonkurencyjne w stosunku do butelkowego szejka. To co pochodzi od natury nie może zostać w pełni zastąpione nowoczesną technologią. Para gruczołów sutkowych w karmieniu niemowląt ma przewagę i wiele zalet.

    Gdyby nie istniały zalety karmienia butelką, nikt zdolny do karmienia piersią nie zdecydowałby się na mieszankę mleczną. Zbiór zalet karmienia sztucznego jest tak duży, że dla niektórych rodziców przewyższa on zalety naturalnego karmienia.

Długotrwałe zaspokojenie niemowlęcia

   Mieszanka mleka sztucznego daje długotrwałe uczucie sytości. Wydłuża to przerwę między karmieniami do trzech, czterech godzin. Można to zauważyć już w pierwszych tygodniach życia. Mleko z piersi jest trawione przez niemowlę szybko. Dlatego wiele noworodków  pije często , iż wydaje się, że cały dzień spędzają przy piersi matki. 

Częste karmienia bez wątpienia są dla matki wyczerpujące. Nie są one jednak daremne, bowiem częste karmienie stymuluje produkcje mleka i wzbogaca je.

Łatwe kontrolowanie ilości spożytego mleka   

  Karmiąc butelką, po prostu widzisz, ile mleka dziecko spożyło. Na piersiach nie ma podziałki, wobec czego nie jesteśmy w stanie przewidzieć ile mleka z nich ubyło. 

W tym przypadku karmiąc piersią  musimy kierować się jedynie intuicją i obserwacją niemowlęcia.  Często przy tym niemowlę może wypijać ponad miarę, co w konsekwencji może skończyć się uporczywym ulewaniem spożytego pokarmu.

Więcej swobody

  Niewątpliwie karmienie butelką sprawia, że matka nie czuje się w żaden sposób ograniczona.          

    Chcesz wyjść do fryzjera, kosmetyczki, udać się na koncert, do kina lub na weekend tylko we dwoje?  A może zamierzasz wrócić do pracy na pół etatu, gdy dziecko skończy cztery lub osiem miesięcy?   

   W tych sytuacjach karmienie butelką zdaje egzamin, bowiem bez problemu obsługę butelkowego urządzenia może przejąć każda osoba  pod której opieką pozostaje dziecko. Mówisz tylko opiekunce gdzie znajdują się butelki, mieszanka i znikasz!

Większy udział ojca

    Żyjemy w niesamowitych czasach, w których mężczyźni z zaangażowaniem uczestniczą w wychowaniu swoich pociech. Każdy taki mężczyzna bez problemu jest w stanie w pełni zastąpić dziecku matkę. 

   Wiele z tych mężczyzn uzna, że karmienie butelką to tylko znikomy pierwiastek tego wszystkiego co potrafią zrobić przy swoich dzieciach. Jednak gdy butelka jest obecna, wówczas tatusiowie oraz młodsze rodzeństwo mogą dzielić przyjemność karmienia swoich maluchów.

Brak ograniczeń w zakresie stroju

      Kobieta karmiąca butelką może ubierać się jak chce. Garderoba matki karmiącej musi być praktyczna. Zazwyczaj rozpinana od góry w dół. Gdy decydujemy się na sukienki jednoczęściowe, wówczas muszą one posiadać szerokie dekolty umożliwiające każdorazowe wydostanie piersi na żądanie malucha.    

   W innym przypadku pozostaje nam jedynie karmienie dziecka z zadartą do góry sukienką.

Ograniczony dobór  leków i środków antykoncepcyjnych

    Podczas gdy karmiąca matka musi selektywnie dobierać leki oraz środki antykoncepcyjne, które nie zaszkodzą karmionemu dziecku, kobieta karmiąca butelką ma w tym względzie o wiele większą swobodę.

Mniejsze wymagania dietetyczne

     Matka, która karmi butelką nie musi jeść „za dwóch”. W przeciwieństwie do matki karmiącej nie musi ona wzbogacać swojej diety białkiem, wapniem i innymi preparatami witaminowymi. Może wypić kilka drinków na przyjęciu, zażywać leki przeciwbólowe i przeciwzapalne  lub inne leki skutecznie zwalczające różne dolegliwości. Może jeść wszystkie potrawy bez względu na ich alergenny wpływ na dziecko. 

      Po sześciu tygodniach od porodu kobieta niekarmiąca może także stosować diety w celu powrotu do formy z przed ciąży. Tego matka karmiąca robić nie powinna, gdyż karmiąc musi dbać o jakość pokarmu. Ponadto musi nie osłabiać swojego organizmu, który to stan często ujawnia się w zaniżeniu odporności. 

Mniej stresów w miejscach publicznych

     Karmienie butelką w miejscach publicznych odbywa się bez zakłopotania i bez potrzeby odsłaniania własnego ciała. Podczas gdy kobieta karmiąca piersią narażona jest na ciekawskie, a co już niezrozumiałe, krytyczne spojrzenia obcych ludzi. 

    Karmienie piersią jest  to czynność naturalna i nienaturalne jest, gdy człowiek jako ssak nie akceptuje lub krytycznie odnosi się do podstawowego zaspakajania potrzeb pokarmowych niemowlęcia przypisanych przez matkę naturę.

 

POCZĄTKI KARMIENIA PIERSIĄ

      

      Początki karmienia piersią nie należą do najłatwiejszych. Gdy pierwszy raz przystawiasz noworodka do piersi, czynność ta nie wychodzi naturalnie.
      Przy zmożonej koncentracji i wielkim wysiłku, nie możesz skłonić dziecka, by chwyciło brodawkę, a tym bardziej zaczęło ssać. Dziecko grymasi, a ty jesteś załamana. W końcu obydwoje zaczynacie płakać. Myślisz, że nie dasz rady karmić dziecko piersią. Jednak nie jest tak. 
Nie rezygnuj, gdyż takie właśnie są początki i z reguły każda matka je przechodzi w podobny sposób. Karmienia piersią trzeba się nauczyć. Nie jest to czynność instynktowna. Daj sobie i dziecku trochę czasu.      
      
      W tych początkach ważne jest podejmowanie ciągłych i nieustannych prób przystawiania dziecka do piersi. Nie denerwuj się, jeżeli próby nie powiodą się. Wiele prób i praktyk potrzeba, abyście ty i twoje dziecko stali się idealnie dobraną parą.
Idealna sytuacja dla ciebie i twojego dziecka to stałe przebywanie w tym samym pokoju tzw. rooming-in. Kobieta wówczas nie jest uzależniona od personelu.

      Nie zrażaj się, że na początku niewiele pokarmu znajduje się w piersiach.Noworodek w pierwszych dobach swojego życia posiada minimalne potrzeby pokarmowe. Niewielka ilość siary jest dla niego wystarczająca. Żołądek noworodka, bowiem nie przetrawi dużej ilości pochłoniętego pokarmu. 
         Pierwsze próby karmienia piersią powinno służyć raczej wyrobieniu techniki karmienia, a nie na napełnieniu brzuszka dziecka.W tych pierwszych lekcjach twoje maleństwo z pewnością nie będzie głodowało.

       Ogólnie przyjmuje się ,iż dokarmianie butelką lub dopijanie wodą z glukozą to sabotaż twojego wysiłku na polu karmienia piersią. W moim przekonaniu zależny to w dużej mierze od dziecka. 
Są dzieci dla których dokarmianie butelką nie będzie miało żadnego znaczenia, ale są też dzieciaczki, które po degustacji szybkiego butelkowego wodopoju reagują niechętnie na pierś, po kilku spotkaniach ze smoczkiem butelki dającym lepsze rezultaty przy nie mniejszym wysiłku.

      Jeżeli noworodek nie chce ssać lub robi to krótko i niezbyt intensywnie, twoje piersi nie będą stymulowane do produkowania mleka. Najważniejsze by pierś była zawsze liderką poprzedzającą butle z mlekiem.
        Dziecko należy przystawiać do obu piersi, aby obie podlegały stymulacji, i aby uniknąć zastojów. Dobrze jest karmić przemiennie, gdyż dajemy dziecku szansę poznania obu stron. W ten sposób unikniemy sytuacji, w której dziecko zapała miłością tylko do jednej piersi i konsekwentnie będzie się jej domagać. Z reguły tak jest, iż jedna pierś jest bardziej efektywna od drugiej. Wykazuje się większą produkcja mleka.
      Tak właśnie naprzemiennie postępowałam karmiąc w szpitalu moje dzieci. W moim przypadku zanim laktacja wystąpiła, moje piersi, a w szczególności brodawki były rozszarpane do granic możliwości. 
     Nie pomogło ciągłe upewnianie się czy dziecko trzyma w buzi brodawkę wraz z jej otoczka. Bolesność i rany i tak wystąpiły. 
      Były zabiegi kosmetyczne w postaci systematycznego smarowania brodawek maścią z lanoliną oraz ciągłego ich wietrzenia w celu szybkiego wygojenia ran. 

     Mimo niesamowitego bólu, przystawiałam dziecko do obu piersi mozolnie ale i nieustannie. Po tym wysiłku zasypiał. Wówczas usuwałam pierś za pomocą małego palca umieszczonego w kąciku ust dziecka. Gdy po czynności dostawiania do piersi maluch dalej marudził, wówczas biegłam z posiadaną butelką do położnych po mleko. Zasypiał po wypiciu, lub z przejedzenia nadmiar ulewał. 

     W pierwszej i drugiej ciąży uczyłam się na nowo sztuki karmienia oraz umiejętności intuicyjnego wyczuwania potrzeb mojego dziecka. W obu tych przypadkach odczułam ogromną presję i nacisk personelu szpitalnego na karmienie naturalne. Mimo, iż sama chciałam karmić piersią, szpitalny tryb nakazujący nie motywował mnie zupełnie. Wówczas, najważniejsze by zachować spokój i odprężenie. Ignoruj szpitalny rygor. To co dobre w regułach życia szpitalnego, nie zawsze służy dobru twojemu i twojego dziecka.

    Umiejętność odprężenia jest niezwykle ważna w karmieniu piersią, bowiem napięcie może hamować spływ mleka. Były momenty, w których dziecko reagowało płaczem po długotrwałym ssaniu z braku wypływu mleka. 
      W celu odprężenia zamykałam oczy i myślałam o czymś przyjemnym- z reguły wracałam myślą do deseru lodowego oblanego truskawkową polewa i bitą śmietana :) Natychmiast pomagało.

      Minęło trochę czasu zanim odkryłam, że ilość wytworzonego pokarmu w naszych piersiach wcale nie zależy od ilości zjedzonego pokarmu, tylko przede wszystkim od dużej ilości wypitej wody mineralnej i innych płynów. 
W sumie dziennie spożywałam około trzech litrów wody mineralnej, co także wpływało na przyspieszenie procesu powrotu do wagi z przed ciąży. Obecnie picie tej ilości wody stało się moim przyzwyczajeniem. 

      Kolejnym istotną rzeczą w karmieniu piersią są pozycje, w których można karmić dziecko. Przyznam, że o ich istnieniu dowiedziałam się dopiero w szpitalu przy urodzeniu drugiego dziecka. Na dodatek nie była to wiedza pochodząca od położnych, tylko wiedza wypatrzona na wiszącym w korytarzu szpitala plakacie, który wpadł mi w oko w drodze powrotnej z toalety. 
       Cóż mogę powiedzieć o położnych. Wiecznie czymś zajęte. Jak już prosiłam o pokazanie mi tych pozycji, to pół dnia przeżywały, że drugie dziecko i karmić nie umiem. Wcześniej pokazano mi tylko pozycje klasyczną i w niej trwałam jako dystrybutor mleczny.  
      
       Pozycja klasyczna to pozycja siedząca. Obciąża kręgosłup, tak więc niezbędne jest oparcie pleców.W pozycji tej dużą ulgę przyniósł mi rogal do karmienia na którym mogłam oprzeć ramiona. W szpitalu była to jedyna pozycja w której moje dziecko chciało chwycić brodawkę. 
       Po powrocie do domu z pozycji klasycznej ja i moje dziecko przeszliśmy na pozycję leżącą. Było to możliwe, wówczas gdy dziecko nabrało perfekcji w ssaniu i posiadało dużą siłę ssania. 

       W pozycji krzyżowej brzuszek noworodka leży na wysokości piersi wolnej od karmienia. Ułatwia ona zlokalizowanie brodawki przy chaotycznym jej szukaniu przez niemowlaka.
       
      Pozycja spod pachy jest dobra dla kobiet będących posiadaczkami dużych piersi, także tych które posiadają małe lub wklęsłe brodawki. Bardzo korzystna po cesarskim cięciu, z uwagi na ranę umożliwiająca kontrolę twarzy dziecka. 
W karmieniu piersią wygląd naszych brodawek czy wielkość piersi nie mają żadnego znaczenia. Głodne niemowlę zadowoli pierś o różnych wielkościach i kształtach.
       Przy karmieniu należy, bowiem obserwować czy pierś nie blokuje otworów nosa dziecka. Jeżeli tak, należy ucisnąć, a raczej odsłonić pierś przy nosku, aby dziecko mogło swobodnie oddychać.
      Z pozycji na wznak korzystałam od razu po wykonanym cieciu. Jest to pozycja która wymaga pomocy położnej, bowiem samemu ciężko przystawić maluszka do piersi. 
     
     Wszystkie metody należy wypróbować, by odnaleźć, tą w której nam będzie najbardziej wygodnie. Gdy zmieniasz pierś podczas karmienia lub po zakończonym karmieniu ustaw dziecko w pozycji pionowej w celu odbicia nadmiaru powietrza, który prócz jedzenia wnika do brzuszka malca.   Przy karmieniu piersią o odbicie nie jest tak łatwo. Czasami w zupełności ich brak. Dziecko bowiem je własnym rytmem, co ułatwia mu kontrolowanie połykanego powietrza.